🎯 Kế hoạch chăm sóc v4 — Cụ Nguyễn Thị Hoa (R-001847)

Hiệu lực 01/05/2026 → 01/08/2026 · 5 mục tiêu · 18 can thiệp · Liên ngành · Bám chuẩn LIFE Nhật

📊 Tổng quan tiến độ

v4 Active
Đạt mục tiêu
3 / 5
60% · cần focus 2 mục
Can thiệp tuần
42 / 48
87.5% hoàn thành
Tổng progress
81%
▲ +12% vs v3

🎯 5 mục tiêu

🚶 GOAL 1: Duy trì khả năng đi lại độc lập trong phòng
Domain: Mobility · KPI: Đi ≥ 30m không cần hỗ trợ
✓ Đạt 75%
Can thiệp:
✅ PT vật lý trị liệu 2 buổi/tuần (T3+T6) · KTV Long
✅ Đi bộ sáng hành lang 10-15 phút · S-007 Lan
⏳ Tập thăng bằng 5 phút mỗi ngày · S-008
Đánh giá: Cải thiện · sau té ngã hôm nay cần re-evaluate
🍽 GOAL 2: Ăn đủ 1700 kcal/ngày + 1.5L nước
Domain: Nutrition · DM diet · KPI: Intake ≥ 85% mỗi bữa
✓ Đạt 88%
✅ 3 bữa + 2 snack chế độ DM · Bếp + Dietitian Hằng
✅ Nhắc uống nước 6 cữ/ngày · Daily caregiver
✅ Đo BG trước bữa T2/T4/T6 · Nurse Hồng
✅ Cân đối lượng tinh bột (4 phần/ngày) · Dietitian
💊 GOAL 3: Tuân thủ thuốc 100%
Domain: Medication · KPI: eMAR 100% adherence
✓ Đạt 100%
✅ eMAR 5R verification mỗi liều · Nurse Hồng/Linh
✅ Theo dõi HA buổi sáng · Lan
✅ BG fasting sáng + sau ăn 2h · Lan
🧠 GOAL 4: Cải thiện cognition (MMSE +2 trong 6 tháng)
Domain: Cognitive · KPI: MMSE 22 → 24 trong 3 tháng
⚠ Mới 55%
✅ Tham gia CLB đọc báo T2/T4 · TS. Linh
✅ Lớp vẽ tranh T5 (35 phút) · TS. Linh
⏳ Trò chơi trí tuệ chiều · TS. Linh
❌ Học tiếng Anh đơn giản (cụ từ chối) · TS. Linh
Đánh giá: MMSE giữ ở 22, chưa cải thiện. Cần thêm cognitive stimulation phương pháp khác.
🤝 GOAL 5: Tham gia ≥3 hoạt động nhóm/tuần
Domain: Social · KPI: ≥3 hoạt động nhóm + ≥1 thăm gia đình
✓ Đạt 90%
✅ Lớp vẽ + thư pháp T3/T5 · TS. Linh
✅ Sinh hoạt sáng (bài tập + trò chuyện) hàng ngày · S-008
✅ Gia đình thăm 2 lần/tháng · LR Anh Tuấn
⏳ Karaoke nhóm T7 (cụ thích hát)

👥 Đội chăm sóc

👔 Phan Thị Mai (S-001)
Care Manager · Owner
👨‍⚕️ BS Trần Văn Hùng (S-002)
Bác sĩ thẩm định
👩‍⚕️ Vũ Thị Hồng (S-003)
Senior Nurse
🏋️ KTV Đặng Văn Long (S-020)
Physical Therapist
🍱 Trịnh Thị Hằng (S-018)
Dietitian
🧠 TS. Nguyễn Thị Linh (S-022)
Psychologist
🤝 Phạm Thị Lan (S-007)
Caregiver Lead Tổ Hồng

📅 Multidisciplinary Meetings

14/04/2026
Ký Kế hoạch chăm sóc v4
Gia đình + Care team họp 60p. Approved v4.
11/01/2026
v3 → v4 quarterly review
Nâng PT 1→2 buổi · thêm MMSE goal
12/10/2025
Ký Care Plan v3
Sau té ngã đầu tiên 09/2025
15/05/2026
📌 Sắp tới: Re-review sau té ngã
Gia đình + BS Hùng + PM Mai

✍️ Chữ ký số

✅ PM Phan Thị Mai · 14/04/2026 15:32
Care Manager · VNeID OK
✅ BS Trần Văn Hùng · 14/04/2026 15:45
Bác sĩ · VNeID OK
✅ Anh Nguyễn Văn Tuấn · 14/04/2026 16:10
Đại diện gia đình · OTP eIDAS
⚪ Cụ Hoa · informed (không bắt buộc ký do MMSE 22)
Có khả năng thảo luận, đồng ý miệng
⚠️ Cần re-evaluate
Sau té ngã 12/05 (Sev 2), cần xem lại:
• GOAL 1 mobility — có cần walker?
• Thêm intervention giám sát đêm?
• Sàn WC + đệm chống trượt?
Xem sự cố →